【药物名称】拉莫三嗪 lamotrigine(利必通、安闲）

【药物类别】抗癫痫药

【药物别名】利必通 Lamictal

【制剂规格】片剂：50mg。

【药理毒理】药理学研究的结果提示拉莫三嗪是一种封闭电压应用-依从性的钠离子高通道阻滞剂。在培养的神经细胞中，它产生一种应用-和电压-依从性阻滞持续的反复放电和抑制病理性释放谷氨酸（这种氨基酸对癫痫发作的形成起着关键性的作用），也抑制谷氨酸诱发的动作电位的爆发。在为评价药物对中枢神经系统作用而设计的试验中，健康志愿者服用拉莫三嗪240 mg，所得结果与安慰剂无异 ；然而1000 mg苯妥英和10 mg安定都显著地损害细微的视觉运动的协调和眼球运动，增加身体的摆动和产生主观的镇静作用。另一项研究中，口服600 mg的卡马西平明显地损害了细微视觉运动的协调和眼球运动，此时身体的摆动和心率均增加 ；然而，使用150 mg和300 mg剂量的拉莫三嗪，结果与安慰剂无差异。

【药 动 学】拉莫三嗪在肠道内迅速而完全地被吸收，没有明显的首过代谢。口服给药后在2.5 hr达到血浆峰浓度，进食后的达峰时间稍延迟，但吸收的程度不受影响。实验表明，当单次最高给药剂量达450 mg时，药代动力学曲线仍呈线性，稳态的最高血药浓度在个体之间差异颇大，但在同一个体浓度的差异很小。血浆蛋白结合率约为55% ；从血浆蛋白置出来而引起毒性的可能性极低，分布容积为0.92-1.22 L/mg。在健康成人，平均稳态清除率是39±14 mL/分。拉莫三嗪的清除主要是代谢为葡萄糖醛酸结合物，然后由尿中消除。尿中排出的原形药不足10%，在粪便中所排除的与药物有关的物质仅约2%，清除率和半衰期与剂量无关。成人平均消除半衰期是24-35 hr。UDP-葡萄糖醛酸转移酶已被验明是负责拉莫三嗪的代谢酶。在一项Gilbert综合征的受试者研究中，平均表观清除率比正常对照者下降32%，但比值仍在一般人群的范围内。本药轻度诱导自身代谢取决于剂量，然而无本药影响其它抗癫痫药的药代动力学之证据。本药与细胞色素P450酶代谢的药物之间的相互作用也未必可能发生，而本药的半衰期明显受到合用药物的影响，当与酶诱导剂如卡马西平和苯妥英合用时，平均半衰期缩短到14 hr左右 ；当单独与丙戊酸钠合用时，平均半衰期增加到近70 hr。清除率随体重调整，儿童高于成人，5岁以下的儿童最高。在一般情况下，拉莫三嗪的半衰期在儿童短于成人；当与酶诱剂如卡马西平和苯妥英同用时，平均值接近7 hr ；当单独与丙戊酸钠合用时，平均值增加到接近45-50 hr。迄今，拉莫三嗪在老年癫痫病人的药代动力学尚未进行专门研究。然而，12例年龄在65-76岁之间的健康志愿者的单剂量研究和144例包括25位65岁和超过65岁病人的群体分析都表明对老年人不需调整剂量。对肾衰病人服用拉莫三嗪没有经验，肾衰的受试者中，单剂量的药代动力学研究表明拉莫三嗪的药代动力学未受到很大影响 ；但是，由于肾清除率的下降血浆中主要的葡萄糖醛酸代谢物的浓度几乎增加了近8倍。

【适 应 证】癫痫（简单部分性发作、复杂部分性发作、续发性和原发性全身强直-阵挛性发作）。也可用于治疗合并有Lennox-Gastaut综合征的癫痫发作。

【不良反应】在本药作为单药治疗的试验中，不良反应的报导包括头痛、疲倦、皮疹、恶心、头晕、嗜睡和失眠。在临床双盲、添加试验中，服用拉莫三嗪的病人中皮疹的发生率高达10%，服用安慰剂的病人为5%。2%的病人因皮疹导致停止拉莫三嗪的治疗。这种皮疹在外观上一般是斑丘疹，通常在治疗开始的前8周出现，停用拉莫三嗪后消失。罕见的、严重的皮疹，包括Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死溶解（Lyell综合征）已经有报道，后者会引发高死亡率。发生皮疹总的危险性与下列因素很有关系 ：拉莫三嗪的初始剂量过大和拉莫三嗪治疗升级超过推荐剂量 ；同时应用丙戊酸钠，它能增加拉莫三嗪平均半衰期接近2倍。也有报导认为皮疹是过敏综合征的一部分，伴有多种形式的全身症状，包括发烧、淋巴腺病、颜面水肿和血液及肝的异常。这种综合征引起临床反应的严重程度有很大区别。罕见弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官衰竭。即使皮疹不明显，注意过敏反应的早期表现（如发热、淋巴腺病）是十分重要的。如早期反应的体征和症状出现，应立即评估病人 ；如不能确定另有病因，应停用本药。标准的抗癫痫药方案中添加拉莫三嗪时，其它的不良反应包括复视、视力模糊、结膜炎、头昏、瞌睡、头痛、不安定、疲倦、胃肠道紊乱（包括呕吐）、兴奋/攻击行为、震颤、激动、精神混乱和血液学异常（包括白细胞减少和血小板减少）。

【相互作用】没有证据表明拉莫三嗪能产生有临床意义的肝氧化药物代谢酶的诱导或抑制作用。拉莫三嗪可诱导自身代谢，但此作用是有限的，无明显的临床意义。与本药合用时其它抗癫病药的血浆浓度的改变虽有报道，但对照研究并未显示本药对其它抗癫痫药血浆浓度有任何影响。体外试验结果显示拉莫三嗪并不能从蛋白结合部位上置换其它抗癫痫药。在一项12名女性志愿者参加的研究中，给予口服避孕药后，拉莫三嗪不影响血浆中乙烯雌二醇和左炔诺孕酮的浓度。然而，在服用口服避孕药的病人采用其它慢性治疗时，应注意月经出血形式的任何变化。诱导肝药物代谢酶的抗癫痫药（例如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥和扑痫酮）都能加强拉莫三嗪的代谢。丙戊酸钠与拉莫三嗪竟争肝药物代谢，可降低拉莫三嗪的代谢。对正服用卡马西平的病人，服用拉莫三嗪之后有中枢神经系统反应的报道，包括头晕、共济失调、复视、视力模糊和恶心，这些反应在减少卡马西平的剂量后通常都会消失。

【用法用量】为了保证维持治疗剂量，要监测病儿体重 ；在体重发生变化时要核查剂量。如果根据体重计算出的儿童剂量不是整片数，则所用的剂量应舍去非整数部分，取其整片数。 单药治疗： 12岁以上患者 本药单药治疗的初始剂量是25 mg，每日一次，连服两周 ；随后用50 mg，每日一次，连服两周。此后，每隔1-2周增加剂量，最大增加量为50-100 mg，直至达到最佳疗效，通常达到最佳疗效的维持剂量为100-200 mg/日，每日一次或分两次给药。但有些病人每日需服用500 mg才能达到所期望的疗效。因有发生皮疹的危险，初始剂量和随后的剂量递增都不要超过上述要求。 2-12岁儿童 因为对儿童进行的相应的研究所获得的数据尚不充分，故无法推荐对于十二岁以下儿童进行单药治疗的剂量。添加疗法 ： 12岁以上患者对合用丙戊酸钠的病人，不论其是否服用其它抗癫痫药，首二周本药的初始剂量为25 mg，隔日服用 ；随后两周每日一次，每次25 mg。此后，应每隔1-2周增加剂量，最大增加量为25-50 mg，直至达到最佳的疗效。通常达到最佳疗效的维持量为每日100-200 mg，一次或分两次服用。对那些合用的具酶诱导作用的抗癫痫药的病人，不论是否服用其它抗癫痫药（丙戊酸钠除外），本药的初始剂量为50 mg，每日1次，共2周 ；随后两周每日100 mg，分两次服用。此后，每隔1-2周增加一次剂量，最大增加量为100 mg，直至达到最佳疗效，通常达到最佳疗效的维持量是200-400 mg/日，分两次服用。有些病人需每日服用本药700 mg，才能达到所期望的疗效。如病人所服用的抗癫痫药与拉莫三嗪的药代动力学相互作用目前尚不清楚时，所增加的剂量应该采用拉莫三嗪与丙戊酸钠合用时的推荐剂量。因有发生皮疹的危险，初始剂量和随后所增加的剂量都不要超过上述要求。 2-12岁儿童服用丙戊酸钠加/不加任何其它抗癫痫药的病人，首两周本药的初始剂量是0.15 mg/kg体重/日，每日服用1次 ；随后两周每日1次，每次0.3 mg/kg体重。此后，应每隔1-2周增加剂量，最大增加量为0.3 mg/kg体重，直至达到最佳的疗效。通常达到最佳疗效的维持量为1-5mg/kg体重/日，一次或分两次服用。服用具酶诱导作用的抗癫痫药的病人，不论加或不加其它抗癫痫药（丙戊酸钠除外），本药的初始剂量为首两周0.6 mg/kg体重/日，分两次服 ；随后两周1.2 mg/kg体重/日，分两次服用。此后，应每隔1-2周增加一次剂量，最大增加量为1.2 mg/kg体重，直至达到最佳的疗效。通常达到最佳疗效的维持量是5-15 mg/kg体重/日，分两次服用。如病人所服用的抗癫痫药与本药的药代动力学相互作用目前尚不清楚，所增加的剂量应采用本药与丙戊酸钠合用时的推荐剂量。如果计算出每日剂量为2.5-5 mg时，在前两周就用本药5 mg，隔日一次。如果计算出每日剂量少于2.5 mg时，就不要用本药。因有发生皮疹的危险，初始剂量和随后所增加的剂量都不要超过上述要求。 2-6岁的病人，所需的维持量可能在推荐剂量范围的高限。小于2岁的儿童没有使用本药的足够资料。老年病人使用本药的资料有限。目前，没有证据表明这个年龄组的疗效与年青人不同。但是，对老年病人应谨慎处理。 用药过量 ： 症状和体征 已有少数病例报道吞服拉莫三嗪1.35-4 g后，临床结果并不严重。体征和症状包括眼球震颤、共济失调、头昏、嗜睡、头痛和呕吐。一例服用了4-5 g拉莫三嗪病人，住院后昏迷持续8-12 hr，其后2-3天恢复，还有一例吞服拉莫三嗪5.6 g后出现无意识。怀疑中毒后，用活性炭治疗，病人昏睡16 hr后恢复正常。处理 一旦发生药物过量，病人应住院治疗，并给予适当的支持疗法 ；如需要，应进行洗胃。

【注意事项】妊娠分级: C。禁用于曾对拉莫三嗪过敏的患者禁用。 已经有皮肤不良反应报告，一般发生在拉莫三嗪开始治疗的前8周。大多数皮疹是轻微的和自限性的 ；但是，曾有出现严重的、致命危险的皮疹，包括Stevens-Johnson综合征和毒性上皮坏死溶解的报道。严重皮疹的发生率在成人约为1:1000，儿童比成人要高。有研究表明儿童中发生需住院治疗不良反应的比率为1:300-1:100。在儿童，最初发生的皮疹可能会被误认为是感染 ；在用本药治疗的前8周，如果儿童出现皮疹和发热症状，应该考虑有药物反应的可能性。此外，发生皮疹总的危险性与下列因素很有关系 ：拉莫三嗪的初始剂量太高和随后增加的剂量超过推荐剂量 ；同时应用丙戊酸钠 ：它使拉莫三嗪的平均半衰期增加约2倍。出现皮疹的所有病人（成人和儿童）都应迅速被评估，并立即停用拉莫三嗪，除非可确诊皮疹与此药无关。也有报告皮疹是过敏综合征的一部分，伴有多种形式的全身症状，包括发热、淋巴结病、颜面水肿和血液及肝的异常。这种综合征引起的临床反应的严重性范围很大。罕见弥漫性血管内凝血和多器官衰竭。即使皮疹不明显，注意过敏反应的早期表现（即发热、淋巴结病）是十分重要的。如出现这种体征和症状，应立即评估病人；如不能确定另有病因，需停用本药。当与其它抗癫痫药同用时，突然停用本药可引起癫痫反弹发作。除非出于安全性的考虑（例如皮疹）要求突然停药，否则本药的剂量应该在2周内逐渐减少至停药。当欲停止使用其它合用的抗癫痫药物以便达到本药单药治疗，或在本药单药治疗中添加其它抗癫痫药物时，都应考虑对拉莫三嗪药代动力学的影响。本药是弱的二氢叶酸还原酶的抑制剂，长期治疗有可能干扰叶酸的代谢。然而，人类长期给药达一年，拉莫三嗪对血红蛋白的浓度、红细胞平均容量和血清或红细胞的叶酸浓度没有引起明显的变化 ；用药长达五年对红细胞的叶酸浓度也无明显的影响。在晚期肾衰病人的单剂量研究中，血浆中拉莫三嗪的浓度没有明显改变，但是，可以料到葡萄糖醛酸代谢物会蓄积 ；因此，肾衰的病人用药需小心。本药主要是通过肝脏代谢而清除。尚未对肝功能严重损害病人使用本药进行研究。在没有这些资料之前，这种病人不推荐使用本药。据文献中报道，严重的惊厥发作包括癫痫持续状态可导致横纹肌溶解，多器官功能失调和弥漫性血管内凝血，有时可以致死，应用本药也发生过类似的情况。致癌、致畸性及对生育能力的影响 大范围诱变性试验的结果表明本药对人类无遗传学危险。在大、小鼠的长期研究中，本药无致癌性。

【生产单位】葛兰素威康GlaxoWellcome

癫痫痫女性孕期可安全使用拉莫三嗪

    一项小型研究表明，抗癫痫药拉莫三嗪似乎在孕期可以安全使用。但作者建议，还需要大规模的前瞻性试验来证实这个结论。
    以前研究显示，癫痫女病人所生婴儿有先天畸形的危险是正常女性的2-3倍。癫痫病人有多种药物，但哪种对孕妇最安全尚不清楚。为此，丹麦癫痫医院Glostrup大学医院沙伯斯（Anne Sabers）和同事评估了147次妊娠的前瞻性资料。其中，35%的女性使用拉莫三嗪，25%使用奥卡西平，20%使用丙戊酸盐，74%只用一种药。80%的女性孕头三个月补充了叶酸。

    在用药女性所生的婴儿中，畸形的总危险是3.1%，2名婴儿有多种畸形（母亲都用的是丙戊酸盐），2名婴儿有室间隔缺损（1名母亲单用奥卡西平，1名用奥卡西平和拉莫三嗪）。用拉莫三嗪生畸形儿的危险是2.0%，用丙戊酸盐的是6.7%，但差异没有显著性。
    “用药女病人生畸形儿的比率（3.1%）与以前报告的不用药女病人的相似，稍高于非癫痫患者”，沙伯斯和同事写道，因为本研究中的妊娠次数太少，不能对药物的妊娠毒性得出有效结论，“但是，鉴于目前还没有发表这方面的资料，这个初步研究可能引起众人的普遍兴趣”。                     返回前页