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8.难治性癫痫的中西医论治
一、 难治性癫痫的概念
目前国内外专家对难治性癫痫的定义尚未有统一的意见。一般认为难治性癫痫是指诊断准确，先后单独应用两种以上的一线抗癫痫药物，且为最大耐受量，用药时间合理而治疗无效者。治疗无效的时间在2年以上。
1986年Schmidt对难治性癫痫提出六级评价标准。对难治的原因和程度作了界定，较为实用，现引用如下：
表19-1 难治性癫痫的评级标准
难治指数 药物治疗
0级 未用首选药，未考虑到剂量
1级 用首选药，用量低于推荐剂量
2级 用首选药，已用推荐剂量
3级 用首选药，血药浓度已达治疗范围
4级 用首选药，并已用最在耐受剂量
5级 用最大耐受剂量的抗癫痫药1种以上
由以上分级标准可以看出：前三级（0、1、2级（是选药或用药不当造成"难治"的假象，后三级（3、4、5）为真正难治，据此，有些学者又将难治的原因为分两类，即医源性难治和真正难治。
多数学者的研究结果表明，在癫痫患者中约有70%~80%用药治疗后症状可获得长期缓解，其余20~30%患者则长期发作，成为慢性或难治性癫痫。癫痫的长期反复发作，不仅使患者遭受痛苦，而且在一定程度上可导致患者心理和精神障碍。
难治性难癫痫最后求治于中医者甚多，临床既可诊断为痫症，也可诊断为癫痫难治证。一定要弄清难治性癫痫的病因和发病特点，进行中西医的综合治疗，发挥我国中医学优势，进行积极探索和总结。
二、 难治性癫痫产生的原因
（一） 医源性难治
来自于医生自身的原因，包括以下几个方面：诊断错误、对发作类型判断失误、药物剂量不当，其次是对发作诱因的预防不足，例如发热、劳累等。治疗不及时或过早减停药物，引起停药性发作，或医生对患者及其家属指导解释不够，医患之是缺乏有效配合。
患者方面的原因：主要是不合作，不能按时定量用药，或对于使用抗癫痫药物一知半解，顾虑重重，自行减停药物。
（二） 疾病本身的原因
导致难治性癫痫的主要原因是癫痫发作类型、发作次数、严重程度、发病年龄、原发疾病及治疗时机等。惊厥发作频繁、发作程度严重、发作持续时间长、发病年龄早、原发疾病严重和治疗时机晚等易导致难治性癫痫。
三、 难治性癫痫的中医治疗
难治性癫痫的治疗，首先要排除医源性因素，更合理地使用抗癫痫药物，本书专门设章节论述了抗癫痫药的使用原则，可供临床参考。近些年来，新的抗癫痫药物不断出现，可临床试用于难治性癫痫的治疗。另外深入开展中西医结合的研究和非药物的综合治疗是难治性癫痫的研究重点。
中医对癫痫难治证的认识
1． 问题与思考
中医学非常重视对难治病的研究，在疑难病论治方面有着丰富的经验。有的学者甚至提出，把现代难治病作为中医临床的突破口。国内许多著名中医药专家，对疑难病的中医药诊治有专门的论述。无可讳言，随着中医科学的发展进步，疑难病的辨治水平，将成为中医生存和发展的关键。
重视中医对难治性癫痫的治疗，发挥中医整体优势，推动癫痫临床研究的进步和提高，是中医治疗癫痫的疗效标准之一。人们常说,"千方易得，一效难求"。明代医家张景岳在《景岳全书》中说"医不贵能愈病，而贵能愈难病；病不贵能延医，而贵能延真医。夫天事事，我能之，人亦能之，非难事也；天下病，我能愈之，人也能愈之，非难病也。难其事之难也，斯非常人可知；病之难也，斯非常医所能疗，故必有非常之人，而后可为非常之事；必有非常之医，而后可疗非常之病
"。明确提出诊治疑难病是中医学术水平、技术水平的一个较高层次。中医历代学术上有建树者，一是理论上有所突破，二是对疑难病疗效卓著。
中医治疗痫病的历史悠久，本书设专门章节对其历史沿革进行了整理归纳。在历史的长河中，劳动人民和医学家们积累了丰富的与痫病作斗争的经验，这些经验既有文献可载的理法方药，也有散在于民间家传口授的秘方绝技，这些都是我们战胜癫痫难治证的宝贵财富。我们一定要努力继承前人经验和成果，并加以整理提高。
中医治痫有独特的理论体系，它以整体观念为指导思想，以脏腑经络的生理和病理为基础，以辨证论治为治疗特点。其独特的理论体系，综合、整体、动态的治疗方法有着较为显著的特点和优势，在许多方面，弥补了西医学治疗手段的局限和不足。中西医结合，可能在治痫方面能有所突破。
对于癫痫难治症，无论是何种类型，由于年龄、病灶部位、病因、病程长短、用药、心理、社会等十分复杂的多种因素均可直接影响疗效。因此在临床疗效的观察与研究结果的总结方面，急需中西医多学科协作研究。
目前我国对癫痫的治疗，就治疗手段而言，是以单一的西医治疗、中西医结合治疗、单一的中医治疗三种方法为主。回顾总结中医治疗癫痫病，主要辩证论治和辨病论治西种手段。本书专门设章节对当代的研究进展进行了大量的文献综述，通过分析，中医辨证论治疗优势是比较明显的。但是中医辩证论治目前所应用的疗效观察方法，所取得的疗效结果的置信度和可重复性存在严重问题。中医治疗癫痫有很长的历史渊源，积累了丰富的经验，关于不同疗效的总结报告更是难以计数，大浪淘沙，真直可重复的辨治方案不多，其疗效结论亦不够确切，这是痫病的中医临床研究所亟待解决的重大问题。
为提高疗效，解决中医疗效的置信度可重复性差的问题，90年代，考虑到中医理法方案完整统一性的要求，为了便于重复验证和推广，也考虑到与国际接轨的要求，国家中医药管理局医政司颁布了相关的痫证诊断与疗效评定标准。但该标准只是基本的辩证参考标准，对于西医辩病与中医辨证方面的结合研究，几乎还是空白。而该标准分证是否合理、疗效评定标准是否圆满，都大有商榷之处。考虑到诊疗标准临床实际应用的可操作性，证候分类不宜太多，组成证候的基本症状应尽量客观明晰，以便于不同医者临床使有时具体掌握，因此该标准亟待深化和完善。我的体会是对于疗效评定标准可以直接等效采用西医相关标准，对于于诊断标准在重视中医症状学的同时，可以参考脑电图等的改变，同时中医分证与西医的发作分类相结合，建立一个可以多学科交流的中医诊疗标准。
不可否认，为提高疗效，在辩证准确的同时，使用中成药制剂在治疗时特别是在发作期就显得十分重要。目前对于癫痫发和期等，仍在异病同治的理论指导下，采用诸如清开灵、醒脑静等急症必备用药，但品种极少。不少学者有自己治疗癫痫的基本方，并以基本方研制了相关的中成药，但多是在一定范围内使用，未予推广。
提高疗效，吸收继承古代中医成果十分重要。古代许多有效的治疗手段如针灸、导引、熏蒸、药浴、推拿等，必须加以整理运用。
许多学者对内科和外科治疗难治性癫痫进行过对照研究，孰优孰劣，结论不一。但较为统一的认识是对于难治性癫痫应该首先推荐内科用药治疗。
2． 癫痫难治证病机述要
癫痫难治证病程较长，多逐渐加重。长期的病变过程产生复杂的病理机制。或邪实为主，痰、瘀多种实邪同时并存；或本虚为主,"正虚"涉及脾肾等多脏腑功能的减退。癫痫病损在脑，伤在泥丸宫，仅以部位而言，病难深及，病重难治。
癫痫难治证病久，临床多见神性呆钝等痰浊表现。因脏腑气衰，水运不畅，痰浊内停，病程漫长，痰湿胶着，凝结不化，而为顽痰。胶着之痰，可阻在脑窍经脉。脏腑气衰，运化无力，血行迟滞，见舌质紫暗，或见瘀点、瘀斑者，为瘀血内停之表现，瘀血久留不去而成死血，死血留滞新血难生，浊邪不化，运化难复，而致痰瘀互阻。又兼病久脏腑之气渐衰，无力抗争，邪盛正亏，进而伤及肝肾，使本已衰弱的脏腑之气进一步耗损，正不胜邪，病情逐渐加重。死血顽痰内停，阻滞脑窍、经隧、脑神紊乱，筋脉失控，而见抽搐等症。瘀血、顽痰留滞，是难治证产生的直接原因。
平熄内风主治在肝，但有镇肝熄风、养血柔肝熄风、滋阴潜阳熄风的不同。应辨证论治，但无论何法，只要有抽搐、瘛纵均可加入熄风药物羚羊角，以平肝熄风。阳亢明显，可重用金石类药物以重镇熄风，如生龙骨、生牡蛎、生石决明、珍珠母等。癫痫难治症治疗过程较长，病难骤去，风难速熄，平肝熄风应坚持不懈，这时可用养血柔肝熄风之法，药用当归、赤芍、白芍等，以及熄风化痰通络之法，药用天麻、钩藤等。以上诸药，均可作为治疗癫痫难治证常用熄风之药。
癫痫难治症气血失调，气虚则血瘀湿驻，气盛气乱则化火，湿火交并则生痰，痰瘀凝结于脑髓经络而为诸症。病初化痰常用陈皮、半夏、茯苓，化瘀用丹参、红花、凌霄花、桃仁、赤芍等。病久难治瘀滞之血为死血，为干血，治当破血逐瘀，搜风通络，临床选取用虫类药物，如水蛭、虻虫、全蝎、蜈蚣等，而且共同应用，以深入经隧，攻逐死血，通达四肢经脉，搜风活血通络，荡除浊邪。破逐死血，使脉道得通，经气得行，祛瘀生新，以通为补。但虫类药物作用峻猛，耗气伤阴，不能单独使用，应配以益气养血，滋被肝肾之法，攻补兼施。豁痰也为重要一法，熄风以化痰，健脾以化痰，活血以化痰。药物使用南星、菖蒲、郁金、礞石、天麻、钩藤、白蒺藜、薏苡仁、白豆蔻等。
熄风、活血、化痰为治疗癫痫难治证的通则，但治疗难治证的根本在于固本培原，特别应重视中焦脾胃的调理。脾主升清，胃主降浊，清气得升，浊气得降，则中焦转枢通利，运化有度，气血生化有源，散布精微，滋养成五脏，延缓脏腑功能的衰退。补应治以调补、清补为主，药物选用太子参、西洋参、黄芪、茯苓、白术、怀山药等。滋养肝肾，育阴熄风，为治疗癫痫难治证的根本法则，应长期坚持。肝藏血，主濡润筋脉，肾为作强之官，伎巧出焉。治疗药物应选用制首乌、生地、熟地、山萸肉、杜仲、川断、枸杞子等。若病久肾亦虚者，可加肉桂、肉苁蓉等温阳之品。若脾胃功能尚可，也常选用阿胶、紫河车、鹿角胶等血肉有情之品以填精补髓。
另外，癫痫难治证多病久缠绵，病机复杂，治疗要有恒心，对有效方药可配成药，或胶囊或散剂以缓图收功，也很重要。 |
